CONTOH SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH SEKOLAH/LEMBAGA

CONTOH SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH SEKOLAH/LEMBAGA

KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor: .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............... Kec. .............. Kab./Kota .............., menerangkan bahwa berdasarkan Surat Pernyataan yang dibuat pada tanggal ................ (terlampir) oleh:

Nama           : .......................

Umur            : .......................

Pekerjaan     : .......................

Alamat         : .......................

Bahwa setelah dicocokkan dengan buku Register Desa ......................., maka tanah dengan SPPT PBB No. …………… Atas nama ....................... dengan luas ........... (H.a) yang terletak di ....................... Desa ....................... Kec. ....................... Kab. ......................., dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara           : ........................

Selatan         : ........................

Timur           : ........................

Barat            : ........................

Adalah benar bekas milik ........................ yang dimiliki/dikuasai/digarap oleh yang bersangkutan dan sepanjang sepengetahuan kami bahwa :

1.   Tanah Tersebut Tidak Dalam Sengketa

2.   Tanah Tersebut Tidak Pernah Diperjual Belikan / Dihibahkan

3.   Tanah Tersebut Tidak Dibebani Suatu  Hak Jaminan.

4.   Tanah Tersebut Belum Bersertifikat

Demikian surat kepemilikan tanah ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Registrasi No : .........................

Tanggal         : .........................

 

Mengetahui Camat ........................, ................................................

...................,...................... Kepala Desa ................... ................................................

        

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                              :

Tempat Tgl. Lahir             :

Pekerjaan                         :

Tempat Tinggal                :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’TIKAD BAIK telah mengusahakan dan menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan/Desa                 :

Kecamatan                       :

Kabupaten/Kota                :

Seluas                              :            m²

Dipergunakan                   :

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Ø    Sebelah utara berbatasan dengan tanah          :

Ø    Sebelah selatan berbatasan dengan tanah        :

Ø    Sebelah timur berbatasan dengan tanah           :

Ø    Sebelah barat berbatasan dengan tanah           :

Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari tahun ..... hingga saat ini saya kuasai dan saya usahakan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak yang berwenang.

Saksi-saksi 1.    .............................. (                      ) 2.    .............................. (                      ) 3.    .............................. (                      ) 4.    .............................. (                      )

................................, ....................... Yang membuat Pernyataan ....................................................

LAMPIRAN

GAMBAR SITUASI TANAH