KOP SEKOLAH
SURAT KETERANGAN PERNAH SEKOLAH
No. ...............................
Kepala
SD/SMP/SMA/SEDERAJAT Kecamatan ....................... Kabupaten
...................................,
menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nama Ayah Kandung :
Nama Ibu Kandung :
Orang tersebut diatas
adalah benar-benar pernah bersekolah di SD/SMP/SMA/SEDERAJAT
Kecamatan ...................Kabupaten ..............................
:
No. Induk : :
Masuk pada tanggal :
Meninggalkan/Lulus pada tanggal :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
…....................,.............................
Kepala SD/SMP/SMA/SEDERAJAT
....................................
NIP. ....................................